Białaczka wieku dziecięcego

Definicja białaczki

Białaczka („biała krew”) to schorzenie nowotworowe układu krwiotwórczego. Komórki nowotworowe zaburzają normalne tworzenie krwi i dochodzi do niedoboru czerwonych krwinek (erytrocytów), płytek krwi (trombocytów) i zdrowych funkcjonujących białych krwinek (leukocytów). Pojawiają się symptomy takie jak: bladość, wyczerpanie, skłonność do krwawień (np. wybroczyny, wynaczynienia), podatność na infekcje, gorączka, bóle kości, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledzony.

Ostra białaczka rozwija się bardzo szybko, zazwyczaj daje ciężkie objawy i gorączkę. Białaczka przewlekła nie manifestuje się z początku objawami i charakteryzuje ją powolny postęp choroby.

Ze względu na rodzaj komórek rozróżnia się białaczki limfoblastyczne i szpikowe.

Podział białaczek:

  • ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
  • ostra białaczka szpikowa (AML)
  • przewlekła białaczka limfoblastyczna (CLL)
  • przewlekła białaczka szpikowa (CML).

Częstotliwość występowania białaczek w wieku dziecięcym

Zachorowania na białaczkę stanową około jednej trzeciej wszystkich chorób nowotworowych u dzieci i są najczęstszą postacią nowotworów. W Niemczech rocznie zapada na białaczkę około 620 dzieci w wieku od 0 do 14 lat. Około 80% tych zachorowań to ostra białaczka limfoblastyczna (ALL), ze średnio 3,3 zachorowań na 100000 dzieci rocznie. 15% białaczek dziecięcych stanowi ostra białaczka szpikowa (AML) ze średnio 0,7 zachorowań na 100000 dzieci rocznie. Obecne możliwości leczenia doprowadziły do odsetka pięcioletniego przeżycia na poziomie 80% przy ALL i 60% przy AML.Badania kliniczno-kontrolne (case control study) dostarczyły wskazówek, że ilość nowych zachorowań wzrosła w ostatnich 20 latach o wartość rzędu jednego procenta rocznie. Trend ten nie został zauważony w badaniach kohortowych. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę, że dawniej rejestracja przypadków była niekompletna i dopiero obecnie uznaje się niemiecki rejestr zachorowań na nowotwory jako kompletny. Jednoznaczne wnioski, co do rzeczywistego przyrostu zachorowań, można będzie więc sformułować dopiero w przyszłości.

Przyczyny białaczki u dzieci

Przyczyny powstawania białaczki nie są jak dotąd dalece wyjaśnione. Znamy różne czynniki podwyższające ryzyko zachorowania na białaczkę. Przypuszczalnie są to czynniki dziedziczne oraz wpływ trybu życia rodziców, a głównie odżywianie matki, spożycie alkoholu, wiek matki, palenie oraz duża waga urodzeniowa dziecka. Ponadto podejrzewa się wpływ infekcji, czynników środowiskowych i pewnych substancji chemicznych. Przy czym dotychczasowe badania wykazały, że czynniki środowiskowe odgrywały raczej podrzędną rolę. Czynnikiem potwierdzonym jest promieniowanie jonizujące. Nie wiadomo jednak od jakiej dawki. Reasumując uznaje się za pewne, że pojedyncze czynniki ryzyka nie są bezpośrednią przyczyną powstania choroby i nie są za nią jako jedyne odpowiedzialne. Taka opinię potwierdza wspólny raport (grudzień 2012) Najwyższej Rady Zdrowia Belgii i Niderlandzkiej Rady Zdrowia (patrz „informacje dodatkowe” na końcu strony). Biorąc pod uwagę różne obecnie sklasyfikowane podtypy białaczek jest prawdopodobne, że różne czynniki prowadzą do różnych typów choroby, oraz że mechanizmy powstawania tych podtypów są odmienne (opinia SSK 2012, str. 12-13).

Metodyka badań epidemiologicznych

W celu badania czynników ryzyka białaczki u dzieci przeprowadza się w większości badania kliniczno-kontrolne, a tylko w małym stopniu badania kohortowe.

Badania kliniczno-kontrolne to badania retrospektywne, w których porównuje się grupę chorych dzieci (grupa przypadków) z grupą dzieci zdrowych (grupa kontrolna) pod względem ekspozycji na czynniki. Ten rodzaj badań naukowych jest jednak podatny na zakłócenia. Gotowość do wzięcia udziału w badaniach zależy od pochodzenia socjoekonomicznego dzieci i często jest niewystarczająca lub różni się w grupie klinicznej i kontrolnej, co uniemożliwia dokładne porównanie. W takim kontekście mówi się o czynnikach zakłócających (confounder). Ocena retrospektywna w grupie przypadków jest dokładniejsza niż dzieci z grupy kontrolnej, gdyż rodzice dzieci chorych intensywniej zajmowali się przeszłością swoich dzieci. Może więc dochodzić do nadmiaru danych (overreporting) w ankietach rodziców z grupy przypadków i do niedostatecznych danych (underreporting) w ankietach z grupy kontrolnej. (Schüz)

Badania kohortowe są badaniami prospektywnymi, w których poddaje się obserwacji daną grupę osób eksponowanych lub nieeksponowanych na dany czynnik przez określony czas, aby następnie dokonać porównania pod względem częstotliwości zachorowań.

Czynniki środowiskowe

Promieniowanie jonizujące

Promieniowanie jonizujące jest potwierdzonym czynnikiem ryzyka. Z oceny skutków zdrowotnych katastrofy atomowej w Hiroszimie i Nagasaki wiadomo, że narażenie na promieniowanie radioaktywne zwiększa ryzyko białaczki, a szczególnie białaczki ostrej. Wiadomo, że wysokie dawki promieniowania mają działanie rakotwórcze, jednak pozostaje niejasnym, od jakiej dawki ryzyko jest podwyższone. Następstwem badań rentgenowskich matek, tak jak zgłaszano w ubiegłym stuleciu, np. zdjęć miednicy, był wzrost występowania białaczek u w ten sposób narażonych małych dzieci.

Nowsze badania wykazały wzrost zachorowań na białaczkę przy obciążeniu radonem w środowisku domowym oraz w przypadku zamieszkania w pobliżu elektrowni atomowych (patrz brytyjski Sellafield i Dounreay –  zakład przetwarzania paliwa jądrowego, oraz w pobliżu niemieckiej elektrowni jądrowej w Krümmel). Niedawno przeprowadzone w Niemczech badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że ryzyko zachorowania na białaczkę dzieci jest tym większe, im bliżej elektrowni atomowej zamieszkują (Kaatsch i in., 2007). Wynik taki otrzymano dla białaczki u dzieci poniżej 5 lat. Istnieje związek statystyczny, jednak promieniowanie zmierzone w okolicach elektrowni atomowych jest zbyt znikome, aby wyjaśnić związek przyczynowo-skutkowy większej ilości przypadków zachorowań (Kaatsch i in., 2007). Tematem dyskusji jest, czy wybrane parametry pomiarowe odzwierciedlają wszystkie możliwe rodzaje ekspozycji. Ryzyko białaczki w zasięgu promieniowania o niskich dawkach pozostaje więc przedmiotem debaty naukowej.

Promieniowanie niejonizujące

Od kilku lat przyjmuje się związek z polami magnetycznymi o niskiej częstotliwości, takimi jakie występują w sąsiedztwie linii wysokiego napięcia i transformatorów (Wertheimer und Leeper 1979). Wiosną 2001 agencja IARC (International Agency for Research on Cancer, Lyon) zakwalifikowała pole magnetyczne o niskich częstotliwościach jako możliwy ko-karcynogen. Przedmiotem kontrowersji naukowych jest fakt, że stwierdzone wartości progowe siły pola (0,2 - 0,4 mikrotesli) nie przekraczają obowiązujących wartości dopuszczalnych. W badaniach wykonanych przez Ahlbom i in. (2000) oraz Greenland i in. (2000) stwierdzono dwa razy wyższe ryzyko białaczki przy sile pola powyżej 0,3 i od 0,4 mikrotesli.

Gdyby związek pomiędzy polem niskiej częstotliwości i białaczką u dzieci miałby naturę przyczynowo-skutkową, można by uzasadnić polem magnetycznym jedynie około 1% wszystkich przypadków białaczki w Niemczech.

Nie stwierdzono negatywnego działania promieniowania niejonizującego o wysokich częstotliwościach (radiofonia, telewizja, telefonia komórkowa). W dwóch nowszych badaniach kliniczno-kontrolnych z Korei (Ha i in., 2007) i Niemiec (Merzenich i in., 2008) nie stwierdzono związku pomiędzy ekspozycją na pole wysokiej częstotliwości i ryzykiem zachorowania na białaczkę.

Badanie naukowe o dużym zasięgu z października 2008 (Merzenich i współpracownicy) potwierdziło, że silny przesył radiowo-telewizyjny nie ma wpływu na ryzyko zachorowania na białaczkę u dzieci. Podsumowując można powiedzieć, że badania w dziedzinie pól o niskich częstotliwościach (np. dostawa prądu do gospodarstw domowych, w Europie 50 Hz) wykazały słaby wpływ na ryzyko zachorowania na białaczkę. Brakuje jednak dowodów na związek przyczynowo-skutkowy.

Środki ochrony roślin ("pestycydy") i inne chemikalia

Od wielu dziesiątek lat prowadzone są badania na temat powiązania pestycydów z powstawaniem białaczki. Narażenie występuje przy stosowaniu pestycydów w gospodarstwie domowym, ogrodzie, szkole etc. oraz przez pożywienie, wodę pitną i powietrze (stosowanie pestycydów w rolnictwie). Możliwe jest narażenie dzieci rodziców z zawodowym obciążeniem, na których ubraniu mogą znajdować się jeszcze resztki pestycydu. Głównie w USA i Kanadzie prowadzi się od 40 lat badania nad związkiem między białaczką u dzieci i pestycydami. Większość wyników wykazuje słaby związek statystyczny.

Należy jednak krytycznie zauważyć, że pojęcie „pestycydy” jest dosyć niedokładne, gdyż może określać grupy substancji zupełnie odrębne pod względem chemicznym (związki fosforoorganiczne, karbaminiany, pyretroidy itd.)

W celu otrzymania bardziej jednoznacznych wyników konieczne byłoby większe zróżnicowanie. Na dodatek w wielu badaniach liczba przypadków była bardzo mała. Definicja ekspozycji była często niedokładna i brakuje współzależności dawka ilościowa (stężenie) – odpowiedź (skutek). Niekiedy wykazywano związek z ALL a innym razem z AML, wyniki cechuje więc niska spójność.

Podsumowując przyjmuje się słaby związek przyczynowo-skutkowy. Pewne substancje z grupy insektycydów, herbicydów i fungicydów zostały uznane przez IARC jako karcynogeny. Badania dotyczące zanieczyszczenia powietrza pochodzące z komunikacji raczej nie wykazały związku. Inny przebadany czynnik to rozpuszczalniki, farby i lakiery. Również w tym przypadku badania dowodzą o jedynie słabym związku z białaczką dziecięcą.

Inne czynniki

Infekcje

Istnieją trzy główne hipotezy w badaniach nad rolą infekcji w powstawaniu białaczki u dzieci. Hipoteza Greavesa zakłada, że dziecko w wieku niemowlęcym nie ma styczności z czynnikami chorobotwórczymi i dlatego później jego układ immunologiczny nie jest wystarczająco zróżnicowany. Taki niewykształcony układ odpornościowy przyczynia się do zachorowania na białaczkę (Greaves, 2006).

Podobnie brzmi hipoteza „nadmiernej higieny” dla schorzeń alergicznych u dzieci (Hughes i in., 2006). Również nadmierna czystość powoduje dorastanie dziecka w sterylnych warunkach i prowadzi do zminimalizowanego kontaktu z zarazkami, przez co wytwarza się system odpornościowy, który nie reaguje poprawnie (Garn i Renz, 2007). U dzieci z atopią (astma alergiczna, katar sienny, atopowe zapalenie skóry) stwierdza się mniej przypadków białaczki. Prawdopodobnie białaczka i schorzenia atopowe to konkurujące ze sobą skutki nadmiernej higieny, więc dzieci z atopią wykazują obniżone ryzyko zachorowania na białaczkę.

Badania z USA, Wielkiej Brytanii i Danii popierają hipotezę Greavesa i hipotezę nadmiernej higieny. Stwierdzają one obniżone ryzyko zachorowania na białaczkę przez dzieci, które wcześnie uczęszczały do żłobka, przez co miały kontakt z zarazkami chorobotwórczymi we wczesnym dzieciństwie (Ma i in., 2005; Gilham i in., 2005; Kamper-Jørgensen i in., 2008). Zalecenie korzystania ze żłobków bazujące na tych wnioskach byłoby jednak przedwczesne.

Trzecia hipoteza pochodzi od Kinlen (1995) i nazwana została „population mixing“. Według tej hipotezy zakłada się, że ruchy migracyjne mają wpływ na kontakt z zarazkami. Jeżeli migracja zachodzi w kierunku z miasta na wieś, wtedy na wsi zwiększa się ilość osób posiadających wiele różnych zarazków i dlatego dzieci z obszarów wiejskich mają więcej kontaktu z czynnikami infekcyjnymi. Skutkiem byłby przyrost nowych zachorowań. Do sprawdzenia tej hipotezy pohttp://www.allum.pl/choroby#overlay=node/add/booktrzeba przeprowadzenia jeszcze kilku badań naukowych. Dotychczasowe badania dotyczące ruchów migracyjnych nie wskazują na istnienie związku z zachorowalnością na białaczkę (Law i in., 2008).

Zespół Downa

Dzieci z zespołem Downa cechują się ponadprzeciętnie wysokim ryzykiem zachorowania na białaczkę. Szacunkowo zachorowalność wynosi jeden na 95 dzieci z zespołem Downa. Przy zachorowaniu dzieci z zespołem Downa na białaczkę muszą więc mieć znaczną wagę również inne czynniki, gdyż duża większość tych dzieci jednak nie choruje.

Pozostałe czynniki

Przypuszczalnie waga urodzeniowa powyżej 4 kg jest nastepnym czynnikiem ryzyka. Badania wykazały w tym przypadku o 26% wyższe ryzyko zachorowania na ALL. Podobnie podwyższone ryzyko stwierdzono dla ostrej białaczki szpikowej, jednak badania te nie były tak jednoznaczne, jak w przypadku ALL.

Ponadto podejrzewa się związek pomiędzy inhibitorem enzymu naprawczego DNA oraz białaczką w wieku niemowlęcym. Substancja ta znajduje się nie tylko w niektórych cytostatykach, lecz również w naturze w pewnych środkach spożywczych (składnik zielonej herbaty, kakao, warzywa, owoce etc.). Przypuszczalnie niemowlęta pochodzące od matek konsumujących dużo wyżej wymienionych pokarmów zawierających tę substancję mają wyższe ryzyko zachorowania na białaczkę. Badanie naukowe z USA z małą ilością przypadków dowodzi związku z ryzykiem wystąpienie AML, ale nie ALL (Spector i in., 2005).

Niniejszy artykuł opiera się w istotnej mierze na treści publikacji J. Schüz (2008) pt: „Czynniki środowiskowe a ryzyko zachorowania na białaczkę u dzieci. Przegląd.”

Zusätzliche Informationen: 

Wyciąg z raportu Najwyższej Rady Zdrowia Belgii i Niderlandzkiej Rady Zdrowia:

„An extensive evaluation of the scientific knowledge on a wide range of possible factors [...] shows in general limited evidence for causal links with leukaemia in children. The possibilities for protective measures are therefore also limited, especially given the complex interplay between genetic susceptibilities and environmental exposures, both natural and man-made.“

Przekład niedosłowny:

„Dokładna ocena stanu wiedzy naukowej na temat wielu możliwych czynników ryzyka  [...] wskazuje w sumie na ograniczoną ilość dowodów  na temat związku przyczynowo-skutkowego z białaczką u dzieci.

Możliwości zastosowania środków ochronnych w związku z tym są również ograniczone, szczególnie biorąc pod uwagę złożone oddziaływania pomiędzy podatnością genetyczną a czynnikami środowiskowymi, zarówno naturalnymi, jak i antropogenicznymi”.

Mehr zum Thema Białaczka wieku dziecięcego:

Diesen Artikel...

Stand: 12. Februar 2014 - 11:19 Uhr

Autor/Autorzy: